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Owner

 

Name *                                                                          Surname *

Address *

Mail code *                                                                   City *

Email *                                                                          Mobile phone *

 

Vessel

Name of the vessel *

Pontoon *                                                                    Berth number *

 

Signature

 

I hereby acknowledge the conditions applying to my request. Their terms can be found in the Port regulation legal notices: Règlement de police portuaire ou d’exploitation.

 

Date:                                                                             Signature *

 

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